Введение

Общая анестезия ксеноном характеризуется отсутствием негативного влияния анестетика на центральную нервную систему, минимальными изменениями показателей кровообращения даже у больных с низкими функциональными резервами, быстрым восстановлением сознания пациента после окончания анестезии (1,4,5,7). По этим характеристикам ксенон, безусловно, близок к идеальному анестетику, однако он не вызывает миоплегию и не обладает достаточной для моноанестезии анальгетической активностью. В результате при травматичных операциях, даже в случае применения максимально допустимых концентраций ксенона, большинству пациентов требуется дополнительное введение фентанила и миорелаксантов, остаточное действие которых нередко и определяет особенности течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Учитывая эти обстоятельства, наиболее перспективными направлениями дальнейшего распространения анестезии ксеноном представляется ее использование в сочетании с нейроаксиальными блокадами (2) или в комбинации с другими ингаляционными анестетиками. Как следствие, анестезия может стать более управляемой и менее затратной, т.е. более доступной для пациентов и лечебных учреждений.


Цель работы

Изучить особенности течения изофлюран-ксеноновой анестезии у пациентов старше 60 лет.


Материалы и методы

В проспективном открытом исследовании участвовали 68 пациентов старше 60 лет (ASAII – III), которым была выполнено плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. В соответствии с задачами исследования больные были рандомизированно распределены в 2 группы – оперированные в условиях анестезии ксеноном (в концентрации 1 МАК) и анестезии ксеноном в комбинации с изофлюраном (0,5 МАК + 0,5МАК). Для проведения анестезии у всех больных использовали наркозно-дыхательную систему Axeoma (Alfa-Impex Oy, Финляндия), специально предназначенную для работы с различными ингаляционными анестетиками, включая ксенон, по закрытому контуру и, кроме того, обеспечивающую мониторинг газового состава дыхательной смеси.

Премедикация включала внутримышечное введение 5 -7,5 мг мидазолама за 30 – 45 мин до индукции. Индукцию анестезии проводили пропофолом ( 1,5 мг кг–1), фентанилом (3 – 4 мкг/кг), эсмероном (0,5 - 0,7 мг/кг) на фоне самостоятельного дыхания пациентом через лицевую маску 100% кислородом. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ продолжали вентиляцию чистым кислородом до достижения 99 – 100% концентрации кислорода в дыхательном контуре (примерно 5 мин). Затем контур наркозного аппарата заполняли ингаляционными анестетиками: ксеноном (до 60 - 65%) или ксеноном (30 – 35% и изофлюраном (0,5 об.%) при потоке свежей смеси 1,5 л/мин. По мере достижения необходимой концентрации, поток постепенно уменьшали до минимального или выключали полностью (закрытый контур). При необходимости повышения концентрации ингаляционного анестетика в контуре, применяли поток не менее 0,5 л/мин. Фентанил и эсмерон вводили дополнительно только при появлении признаков недостаточной анальгезии или миоплегии. За 15 – 20 мин подачу анестетиков прекращали, регулируя их концентрацию в контуре постепенным повышением потока свежей смеси с целью достичь МАК пробуждения сразу после окончания оперативного вмешательства. После восстановления ясного сознания, эффективного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса больного экстубировали и оставляли под наблюдением в палате пробуждения, фиксируя все особенности течения ближайшего послеоперационного периода. В этот период исследовали показатели кислотно-основного состояния, газового состава, концентрации лактата артериальной крови. Для контроля за состоянием кровообращения во время анестезии применяли аппарат NICCOMOТМ (Medis,Германия), который, кроме стандартного набора параметров (ЭКГ, частоты пульса (ЧСС), пульсоксиметрии, неинвазивного артериального давления ( в том числе – среднего (САД)), позволял методом импедансной кардиографии определять ударный (индекс – УИ) и минутный объемы кровообращения, транспорт кислорода (ТО2), индекс периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), функцию сердечной мышцы – время изгнания крови из левого желудочка (ВИЛЖ), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 6.0. Для признаков с нормальным распределением рассчитывали среднее значение М и стандартное отклонение s; для признаков с иным распределением – медиану Ме, верхний и нижний квартили (UQ; LQ).

КсенонКсенон-Изофлюран
Число больных3434
Из них старше 70 лет98
Средний возраст, лет64 ±365 ±4
Средний рост, см164 ±8167 ±9
Средний вес, см72 ±873 ±11
ASA II / III, абс.число25 / 923 /11
Время операции, мин130 ±20127 ±23
Объем кровопотери, л0,26 ±0,060,29 ±0,04
Объем инфузии, л1,4 ±0,31,4 ±0,3
Фентанил, мг0,47 ± 0,050,34 ± 0,07 (p<0.01)
Ксенон, л12 (11;13)8 (7;9) (p<0.001)
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов.

Результаты

В исследование включены 68 больных (34 – в группу с ксеноном и 34 – в группу с ксенон-изофлюрановой смесью). Группы были сопоставимы по возрасту, росту, весу, степени анестезиологического риска, продолжительности и травматичности операции (табл.1).

Как видно из табл.1, группы отличались только дозой фентанила и расходом ксенона за время оперативного вмешательства. Поскольку фентанил вводили только при появлении гемодинамических признаков недостаточной анальгезии (повышение систолического АД или ЧСС более, чем на 20% от исходного уровня), очевидно, что при использовании комбинации изофлюрана и ксенона такие эпизоды отмечались достоверно реже. Следует отметить и относительно низкий расход ксенона в обеих группах, что, в первую очередь, стало следствием применения в ходе данной работы специальной наркозной аппаратуры. Оценка сравнительной эффективности и экономичности применения различных наркозных аппаратов для проведения анестезии ксеноном не входила в задачи данного исследования, однако столь значимое (по нашим данным – в 6 -8 раз) снижение расхода ксенона требует особого внимания, поскольку делает такой наркоз сопоставимым по стоимости с другими современными методами анестезии. Дополнительная и статистически значимая экономия ксенона была достигнута и при использовании его в комбинации с изофлюраном и, что не менее важно, практически без существенного изменения гемодинамического профиля (табл.2).

исх П / инт 1МАК +20 мин +60 мин П / экс
АД сист, мм рт.ст. К 135 ±17 130 ±25 132 ±28 137 ±28 122 ±24 133 ±16
АД сист, мм рт.ст. К+И 140 ±20 129 ±29 119 ±18* 114 ±23* 106 ±17* 116 ±17*
САД, мм рт.ст. К 98 ±10 95 ±15 97 ±17 100 ±16 90 ±14 98 ±11
САД, мм рт.ст. К+И 100 ±14 96 ±17 92 ±10 90 ±16* 85 ±14 88 ±13*
УИ, мл / м2 К 40 ±9 39 ±6 39 ±10 38 ±11 36 ±9 34 ±9
УИ, мл / м2 К+И 41 ±10 38 ±8 35 ±6 33 ±8* 31 ±7* 33 ±7
ЧСС, /мин К 79 ±13 75 ±9 67 ±12 64 ±10 61 ±7 68 ±16
ЧСС, /мин К+И 76 ±11 72 ±12 68 ±11 67 ±11 65 ±8* 66 ±9
ТО2, мл/мин/м2 К 541 ±120 440 ±106 429 ±99 414 ±137 379 ±105 384 ±132
ТО2, мл/мин/м2 К+И 548 ±151 454 ±108 446 ±105 418 ±136 371 ±89 389 ±83
ВИЛЖ, мс К 309 ±48 295 ±55 307 ±60 325 ±75 333 ±56 317 ±66
ВИЛЖ, мс К+И 305 ±44 301 ±41 323 ±37 321 ±50 310 ±56 323 ±48
ИРЛЖ, кг·м/м2 К 4,1 ±0,9 3,2 ±1,0 3,2 ±1,0 3,3 ±1,0 2,6 ±0,9 3,0 ±1,1
ИРЛЖ, кг·м/м2 К+И 4,0 ±1,2 3,1 ±0,8 2,8 ±0,6 2,5 ±0,9* 2,1 ±0,5* 2,5 ±0,6
ИОПСС, дин·с·см-5/м2 К 2431 ±894 2936 ±1297 2953 ±768 3207 ±1180 3148 ±1004 3448 ±1236
ИОПСС, дин·с·см-5/м2 К+И 2626 ±957 3068 ±891 2886 ±785 2479 ±918* 2785 ±1124 3006 ±888
Таблица 2. Динамика показателей импедансной кардиографии во время анестезии.
* - различие между группами в данной точке статистически значимо (p<0,05).

Показатели кровообращения определяли в процессе всей анестезии, в табл.2 представлены значения в следующих точках: перед введением в анестезии на операционном столе (исх), через 5 мин после интубации трахеи (п/инт), после достижения 1МАК анестетиков, но до начала оперативного вмешательства (1МАК), через 20, 40, 60, 80 мин анестезии ( в табл.2 - +20мин и + 60 мин) и после экстубации пациента (п/экст.). Введение в анестезию сопровождалось незначительным снижением ударного и минутного объемов кровообращения и умеренным повышением общего периферического сосудистого сопротивления, при этом все изменения не достигли статистически значимого уровня. На этом фоне насыщение пациентов ксеноном до 60-65% концентрации вызвало достоверное изменение только ЧСС (р=0,03) и связанного с ней ТО2 , а также ИОПСС (р=0,012).

Уменьшение частоты пульса при анестезии высокими концентрации ксенона хорошо известно, такие изменения редко требуют коррекции и, как правило, не сопровождаются существенным снижением системной скорости кровотока и доставки кислорода тканям(3,6,7). Однако, можно предположить, что такая относительная брадикардия может иметь определенные негативные последствия, поскольку она сохраняется даже при усилении болевой импульсации. Благополучная клиническая картина в определенной степени маскирует недостаточную анальгезию, но не устраняет все ее проявления: у большинства пациентов сохраняется повышенный сосудистый тонус, а к моменту окончания операции отмечается статистически значимое повышение концентрации лактата в крови (1,6±0,3 ммоль/л), развивается умеренный метаболический ацидоз (7,33±0,05).

Комбинация ксенона с изофлюраном позволяла в значительной степени предупредить эти нарушения. В этой группе пациентов изменения показателей кровообращения на основных этапах оперативного вмешательства характеризовались более значимым снижением систолического и среднего артериального давления, что было связано в большей степени с периферической вазодилатацией, чем с уменьшением ударного объема сердца. В результате поддержание такого же уровня транспорта кислорода, как и при анестезии ксеноном, в этой группе больных обеспечивалось при меньшей нагрузке на миокард (ИРЛЖ был достоверно ниже), а анестезия не сопровождалась накоплением лактата в крови (1,2±0,3, p<0,001) и развитием метаболического ацидоза (7,38±0,06, p<0,001). В целом, следует отметить, что ни в одном наблюдении в обеих группах больных, отмеченные при мониторинге изменения не сопровождались развитием клинически значимых побочных эффектов как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

В ближайшие 10 мин после окончания оперативного вмешательства большинство больных в обеих группах были готовы к экстубации трахеи (табл.3). Однако в группе пациентов, оперированных в условиях ксеноновой анестезии процесс восстановления сознания оказался менее предсказуем – у 3 пациентов время до экстубации превысило 20 мин. Дополнительный анализ показал, что наиболее вероятной причиной стала более высокая доза фентанила (0,54 ± 0,17; р=0,07).

КсенонКсенон + Изофлюран
Время до открытия глаз, мин4,2 ±3.92.5 ±2.0 (p<0.05)
Время до экстубации, мин11,7 ±3.95.3 ±2.1 (p<0.001)
Тошнота, число больных1419 (р=0,332, χ2)
Рвота, число больных01 (р=1, χ2)
Озноб, число больных810 (р=0,783, χ2)
Сонливость109 (р=1, χ2)
Таблица 3. Особенности ближайшего послеоперационного периода в сравниваемых группах.

Частота и структура осложнений в первые сутки после операции была аналогичной в обеих группах. Рвота отмечена только у одного больного, оперированного в условиях анестезии ксеноном в комбинации с изофлюраном, тошноту в большинстве наблюдений удалось выявить только при активном опросе, легкую сонливость и озноб в первые часы после операции отметили около 25% больных. При этом, однако, на следующие сутки, подавляющее большинство пациентов (29 и 30) в обеих группах оценили ближайший послеоперационный период по 10-балльной шкале максимальным количеством баллов.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что при наличии специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и полноценного мониторинга состава дыхательной смеси, анестезия ксеноном или ксеноном в комбинации с изофлюраном может быть безопасным и эффективным методом анестезиологического обеспечения операций средней травматичности и продолжительности у пациентов старших возрастных групп. Применение ксенона в комбинации с изофлюраном, по меньшей мере, не усложняет проведение анестезии, не сопровождается ухудшением состояния гемодинамики и увеличением числа послеоперационных осложнений, но позволяет в 1,5 раза сократить расход ксенона и снизить стоимость анестезии.


Доклад был представлен на Конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ "Ксенон и инертные газы в медицине" и опубликован в материалах этой конференции в апреле 2008 г.


Авторы: Замятин М.Н., Теплых Б.А., Карпов И.А., Лисиченко И.А.

Комментарии ()

    Вы должны авторизоваться, чтобы оставлять комментарии.

    Вы можете авторизоваться на сайте через:
    GitHubGoogleInstagramLinkedInMailruOdnoklassnikiVkontakteYandex

    или мы пришлём Вам ссылку для входа на сайт